В фильме ученые и практикующие врачи доказывают свою теорию и практику относительно проблем переливания крови Скачать
Альтернативы переливанию крови в травматологии и ортопедии
Врачи до сих пор находятся в плену идеи, что кровь — это дар жизни и переливание однозначно приносит пользу. Старые представления о восполнении любой кровопотери гемотрансфузией (капля за каплю) давно пересмотрены. С течением времени многочисленные клинические наблюдения и лабораторные исследования показали, что переливание чужеродной крови может быть не только жизнеспасительным, но и таить в себе скрытую угрозу, часто не очевидную, но от этого не менее опасную. Хорошо известны посттрансфузионные расстройства свертывающей системы крови, тяжелые пирогенные и анафилактические реакции, сердечно-сосудистая декомпенсация, гемолиз и т.д. В их основе в большинстве своем — отторжение организмом чужеродной ткани. Сохранить кровь в жидком состоянии удается только с помощью консерванта, следовательно, вне кровяного русла кровь, как биологическая ткань, кровью не является [3, 9, 10].
При переливании цельной консервированной крови в организм реципиента наряду с необходимыми ему компонентами попадают функционально неполноценные тромбоциты, продукты распада лейкоцитов, антитела и антигены, которые могут стать причиной посттрансфузионных реакций и осложнений. Поэтому показаний к переливанию цельной консервированной крови нет [4, 10]. Что каcается трансфузии донорских эритроцитов, то такие показания могут возникнуть при развитии тяжелой анемии. Кровотечение и кровопотеря — изначально запрограммированное явление в организме человека, выработавшееся в процессе филогенеза. Очевидно, на заложенное природой ею же предусмотрены и компенсаторные механизмы, поддерживающие жизнедеятельность в условиях кровопотери. Их надо стимулировать, во всяком случае, не мешать им [4, 10]. В течение многих лет удовлетворительной и вполне приемлемой считается концентрация гемоглобина 100 г/л. Однако доказано, что острая нормоволемическая гемодилюция до уровня 50 г/л хорошо переносится здоровыми добровольцами в состоянии покоя. Установлено, что для больных, подвергающихся ортопедическому вмешательству и получающих интенсивную терапию в соответствующих отделениях, безопасен уровень 80 г/л [9, 10, 13]. Кровопотеря до 10% объема циркулирующей крови (ОЦК) вообще не требует никаких инфузий, потому что свое дело сделают механизмы аутокомпенсации функций человеческого организма. Кровопотеря до 30% ОЦК может быть компенсирована инфузией различных комбинаций кристаллоидов и коллоидов и применением альтернативных методик. И только при потере свыше 30% ОЦК необходимо переливание компонентов крови [5]. Даже резкое падение гемоглобина при острой кровопотере во время хирургического вмешательства, как правило, не угрожает жизни больного, так как потребление кислорода под наркозом снижается, возможна дополнительная оксигенация. Гемодилюция способствует профилактике микротромбообразования и мобилизации эритроцитов из депо, увеличению скорости кровотока, а имеющиеся у человека «запасы» эритроцитов превышают реальные потребности в переносе кислорода, тем более в состоянии покоя, в котором находится в это время пациент [6, 9, 10]. По этим причинам переливание донор¬ских эритроцитов во время операции как профилактическая мера (предупредить падение гемоглобина и гематокрита) должно быть пересмотрено в пользу альтернативных методов, основанных на индивидуальных знаниях врача и его опыте. В течение последних лет (2005—2008 гг.) мы смогли благодаря применению рацио¬нального подхода к кровесберегающим технологиям провести свыше 150 операций, которые ранее выполнялись только с переливанием донорских эритроцитов: реконструктивные вмешательства на тазобедренном суставе, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, переломы костей таза с вывихами бедра, многооскольчатые переломы бедра [2]. В основе использования альтернативных методов — четкая организация взаимодействия анестезиологов и хирургов, направленная на уменьшение кровопотери либо возврат больному излившейся крови. С практической точки зрения разработаны 3 принципа бескровной медицины: • переносимость анемии; • оптимизация эритромассы (стимуляция кровообращения); • сокращение кровопотери. Перечисленные принципы могут быть распределены по трем периодам: пред¬операционному, операционному и послеоперационному. Предоперационный период Планирование предполагаемого операционного вмешательства проводится хирургом, анестезиологом и при необходимости смежными специалистами. Критерии подготовки: общее состояние пациента, сопутствующая патология (есть или нет: артериальная гипертензия, мерцательная аритмия, варикозное расширение вен или тромбофлебит нижних конечностей и др.), аллергоанамнез (аллергия есть или нет), гемотрансфузионный анамнез (переливались ли в прошлом препараты крови), лабораторные показатели (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели крови, коагулограмма), данные ЭКГ, рентгенограмма грудной клетки и, если необходимо, ультразвуковое исследование сердца. Особое внимание уделяется стабильной гемодинамике, уровню гемоглобина (90—120 г/л), ЭКГ. Для этого оцениваются показатели ЭКГ в динамике, систолическое (желательно 110—150 мм рт. ст.), диастолическое (60—90 мм рт. ст.) и среднее артериальное (70—100 мм рт. ст.) давление, пульс (60—80 ударов в минуту). Если выявляются признаки анемии, она должна быть устранена. В настоящее время имеются возможности коррекции анемии как с помощью целенаправленной диеты, так и фармакологических препаратов — железа, фолиевой кислоты, витаминов B12, D. Стимуляцию эритропоэза можно провести, применяя за 1—2 месяца до планируемого оперативного вмешательства и нормализации показателей эритропоэтин. Начальная доза — 50 ЕД/кг п/к или в/в 3 раза в неделю. Максимальная доза — до 200 ЕД/кг. Однако назначение этого препарата должно быть правильно обосновано, так как к нему возможна скрытая резистентность при дефиците железа, той же фолиевой кислоты и при интеркуррентных заболеваниях (скрытое кровотечение, фиброз костного мозга). Современные ортопедические операции травматичны и, как правило, связаны с большим объемом кровопотери, в связи с чем происходят значительные нарушения в свертывающей и противосвертывающей системах крови [11]. В последние годы с целью профилактики тромбоэмболических осложнений мы успешно используем низкомолекулярные гепарины. Одним из положительных свойств последних является то, что они не усиливают кровоточивость во время операции и не требуют лабораторного контроля в отличие от гепарина. В своей практике мы применяли фраксипарин и клексан по схеме: • Надропарин (фраксипарин) — в пред¬операционный период за 12 часов до операции и в первые 3 дня после травмы один раз в сутки подкожно: при массе тела до 50 кг — 0,2 мл (1900 а-Ха ME), 50—69 кг — 0,3 мл (2850 а-Ха ME), > 70 кг — 0,4 мл (3800 а-Ха ME). Начиная с четвертого дня увеличивают дозу: при массе тела до 70 кг — на 0,1 мл, свыше 70 кг — на 0,2 мл в сутки. • Эноксапарин натрия (клексан) — в предоперационный период за 12 часов до операции — 40 мг (0,4 мл) п/к, в после¬операционный — 1 мг/кг в сутки 1—2 раза в день или 1,5 мг/кг 1 раз в день. Продолжительность антикоагулянтной терапии составляла 35 дней, несмотря на существующие рекомендации применять низкомолекулярные гепарины до 10 дней, — по срокам мы основывались на данных исследования зарубежных авторов [12]. Ни у одного больного, пролеченного нами по этой схеме, не выявлено признаков тромбоэмболических осложнений. В современной хирургической практике все более широкое распространение находит аутогемотрансфузия. Переливание аутокрови исключает вероятность посттрансфузионных осложнений и передачи инфекционных заболеваний (ВИЧ, вирусный гепатит и др.). Обычно используется 1—2 дозы эритроцитарной массы, полученной у пациента, не позднее 2 суток до операции. Для заготовки аутокрови используются стандартные пластикатные контейнеры «Гемикон». Эксфузия осуществляется в процедурном кабинете в асептических условиях. После разъединения крови на центрифуге плазму отделяют и возвращают пациенту. При одномоментном резервировании двух доз эритроцитарной массы сразу после возврата аутоплазмы первого забора процедуру повторяют. Возможности пациента быть аутодонором оцениваются по общепринятым показателям крови: гемоглобин — не ниже 120 г/л (у мужчин — 130 г/л), количество эритроцитов — не менее 3,9х1012. Исходя из вышеизложенных требований, заготовку аутокрови можно проводить не у всех пациентов: при заборе больших объемов может возникнуть вопрос рационального восполнения постэксфузионной гиповолемии и коррекции гемостаза. Сбережению крови во время операции может способствовать выбор метода анестезиологического пособия [1, 7—9]. Обычно при ортопедических операциях (в частности, при эндопротезировании тазобедренного сустава) могут применяться два вида анестезии — регионарная (спинальная или эпидуральная) и общая, хотя в последние годы получила распространение и комбинированная (поверхностная внутривенная + регионарная или эндотрахеальная + регионарная). Перед анестезиологом всегда стоит вопрос, какой метод обезболивания необходимо выбрать для пациента, чтобы оперативное вмешательство прошло успешно. Многие авторы отмечают, что при использовании регионарной анестезии (спинно-мозговой, эпидуральной) кровопотеря меньше, чем при общем обезболивании. Это связано с различной вазодилятацией сосудов, перераспределением кровотока в крупные сосуды, местным снижением венозного давления, улучшением периферического кровотока после симпатической блокады местными анестетиками. Также при регионарной анестезии не выключается функция дыхания. Как следствие — минимальная депрессия дыхания и сердечной деятельности, что является плюсом в пользу регионарного обезболивания. При этих методах снижена вероятность тошноты и рвотного рефлекса, а также тромбообразования в бассейне глубоких вен. Во-первых, мест¬ные анестетики понижают агрегацию тромбоцитов. Во-вторых, при невральной блокаде изменяется коагуляционный и фибринолитический ответ на операционную травму, что проявляется снижением функции крови образовывать кровяной сгусток. И, в-третьих, введение совместно с анестетиком адреналина вызывает положительный циркуляторный эффект (гиперкинетический тип), что улучшает кровообращение в нижних конечностях, снижает венозный стаз и образование тромбов [9]. В некоторых случаях все же применяется общее обезболивание: при категорическом отказе пациента от спинальной анестезии, сопутствующих патологиях, воспалительных изменениях в области проведения анестезии, дегенеративных изменениях позвоночника и по другим причинам. Операционный период Давно замечено, что кровотечение усиливается при снижении температуры тела пациента. Оптимальная температура окружающей среды для больного — 25—27 °C. Она должна поддерживаться в операционной в течение всего оперативного вмешательства. Достичь этого можно путем применения таких современных технологий, как вентиляция помещения с приточно-вытяжной системой и регулируемым температурным режимом, использование специальных операционных матрасов с продуванием теплого воздуха для согревания больного, аппаратов для подогрева вливаемых в организм растворов до температуры тела [7]. Основной задачей нормоволемической гемодилюции является сокращение потерь клеточных элементов при интраоперационном кровотечении в связи с уменьшением их концентрации в циркулирующей крови из-за разведения. Этот метод не требует много времени, кровь берут непосредственно за 2 часа перед операцией или после вводного наркоза в объеме 500 мл, затем применяя вместо них кровезаменители [7]. Управляемая гипотензия — эффективный метод снижения кровопотери во время операции. Применение фармакологических средств в сочетании с возвышенным положением зоны операции позволяет значительно уменьшить кровопотерю. С целью снижения артериального давления во время операции внутривенно вводят 5%-й раствор пентамина (азаметония бромида) в дозировке до 3 мл (0,15 г) на физиологическом растворе. Перед окончанием операции после нормализации артериального давления следует убедиться, не возникло ли кровотечение из сосудов, оставшихся не перевязанными или коагулированными [7]. Операционное вмешательство должно быть четко спланировано, разработаны наиболее оптимальные хирургические доступы, желательно в бессосудистых зонах. Важно бережное обращение хирурга с мягкими тканями. Первостепенное значение должно уделяться тщательному гемостазу. В настоящее время наибольшее распространение получили высокочастотные электрохирургические аппараты. В основе их работы лежит немеханическое резание. При воздействии электроножа отмечаются интенсивное парообразование тканевой жидкости, оплавление и сварка кровеносных сосудов. Важно аккуратное резание тканей, а не их коагуляция на значительной поверхности, что в последующем может осложнить заживление раны. В случае необходимости можно применять местные гемостатические средства. Наиболее часто для остановки кровотечения из обработанных костных поверхностей (вертлужная впадина при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава) или из костномозгового канала применяется 3%-я перекись водорода в экспозиции 60—90 сек. В единичных случаях использовалась гемостатическая губка, а в последние годы — «Тахокомб». Реинфузия с помощью аппаратов типа Cell-saver, возвращающая в кровоток излившуюся в операционную рану кровь, позволяет восполнить кровопотерю до 50%. Такая методика в настоящее время должна применяться чаще, чем это наблюдается. По данным литературы, как говорилось выше, потеря 30% объема крови не требует проведения гемотрансфузии. Когда при хирургических вмешательствах планируется большая кровопотеря, анестезиолог всегда старается не допустить ее. В начале операции проводится инфузионная терапия, направленная на восполнение ОЦК. Как правило, у пациента обязательно должен быть найден оптимальный венозный доступ (центральный или периферический, лучше всего центральный), что позволяет анестезиологу адекватно реагировать на изменение гемодинамики водной нагрузкой. Предоперационная инфузионная терапия начинается с применения кристаллоидных растворов и продолжается в течение всей операции. Введение кристаллоидов направлено на восполнение дефицита интерстициальной жидкости, который всегда развивается при острой кровопотере как физиологическая реакция организма. Поэтому обязательно контролируются объем вводимых кристаллоидов, динамика центрального венозного давления (ЦВД), гемоглобин, гематокрит, содержание эритроцитов, почасовой диурез. С позиций патогенеза кровопотери при оперативных вмешательствах можно сформулировать ряд требований к оптимальным инфузионным средам: • способность повышать коллоидно-осмотическое давление; • минимальный риск «утечки»; • длительный волемический эффект; • снижение содержания молекул адгезии; • управляемый реологический эффект; • повышение потребления кислорода; • инертность в отношении лекарственных средств. Перечисленные выше особенности не требуют кардинального изменения инфузионной терапии по сравнению с таковой при операциях на крупных суставах, однако диктуют необходимость более тщательного выбора инфузионных средств, их соотношения и объемов. Для коррекции кровопотери у 42 больных при вмешательстве на тазобедренном суставе (переломо-вывихи, тотальное эндопротезирование, остеотомия таза по Хиари) нами применен в качестве основного гемокорректора кровезаменитель нового поколения «Рефортан». Это плазмозаменитель, состоящий из гидроксиэтилкрахмала в изотоническом растворе хлорида натрия. Гидроксиэтилкрахмал — искусственный коллоид. Данный гликогеноподобный полисахарид получают из восковидного кукурузного или картофельного крахмала путем частичного гидролиза амилопектина с последующим гидроксилированием продукта расщепления. Гидроксиэтилкрахмал выводится из кровотока двумя способами: почечной экскрецией и перераспределением, элиминация через желудочно-кишечный тракт имеет очень малое практическое значение. Первая фаза наступает, как правило, сразу после введения препарата, поскольку полимеры с молекулярной массой менее 59 кДа быстро элиминируются путем клубочковой фильтрации. Последующая фаза более длительна, и ее наступление зависит от скорости метаболизма гидроксиэтилкрахмала. Второй механизм удаления препарата из кровотока называется перераспределением: выведение и временное сохранение гидроксиэтилкрахмала в тканях. Через 24 часа 23% общей дозы препарата оказывается в интер¬стициальном пространстве. В результате этих процессов только 38% начальной дозы остается внутри сосудистого русла через сутки после ее введения, тогда как 34% препарата оказывается в моче и 23% секвестрируется экстравазально. Продолжительность возмещения объема с помощью гидроксиэтилкрахмала составляет примерно 24 часа, а 29—38% коллоида остается внутри сосудов и после этого времени. Отсюда основным показанием к применению «Рефортана» является необходимость восполнения объема циркулирующей крови с улучшением ее реологических свойств при состоянии гиповолемии, вызванной оперативным вмешательством. Инфузию препарата проводили из дозы не более 20 мл/кг массы тела в сутки интраоперационно и в первые двое суток после операции по показаниям. Скорость введения составляла 500 мл раствора в течение не более 30 минут. Средние величины кровопотери: интраоперационно — 400—500 ± 50 мл, по дренажам в первые сутки — 300—400 ± 50 мл. Интраоперационное введение «Рефортана» в объеме 500 мл стабилизировало показатели центральной и системной гемодинамики на уровне, близком к возрастным нормам, сопровождалось позитивными сдвигами в кислотно-основном состоянии и газовом составе крови, не приводило к увеличению «дренажной» кровопотери, оптимизируя значение среднего динамичного и центрального венозного давления, способствуя в дальнейшем благоприятному течению восстановительного периода. Базисная инфузионная терапия после операции у всех больных включала кристаллоиды в соотношении с коллоидами 3/1. Таким образом, опыт клинического применения рефортана свидетельствует о его положительном влиянии в плане мобилизации компенсаторно-приспособительных реакций систем поддержания гомеостаза при кровопотере, что позволяет существенно изменить стратегию инфузионно-трансфузионного сопровождения больных при проведении объемных операций на тазобедренном суставе.
